Приложение № 19
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
		Медицинская документация	
Адрес			Учетная форма № 086/у	

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА №		
(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество		

2. Дата рождения: число		месяц		год		

3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации		
район		город	-	
населенный пункт		
улица		дом		
квартира		

4. Место учебы, работы		

5. Перенесенные заболевания		

6. Профилактические прививки		

оборотная сторона ф. № 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт		
Врач-хирург		
Врач-невролог		
Врач-оториноларинголог		
Врач-офтальмолог		
	
Данные флюорографии		
Данные лабораторных исследований		

8. Заключение о профессиональной пригодности		

Дата выдачи справки:

«		»		20		 г.	

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку		

Подпись врача		

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации		

Подпись		

М. П.

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.